Zonder organisatie-innovatie geen zorg-innovatie

door Friso Teerink
 
Inleiding en probleemstelling
Zorgorganisaties staan voor de opgave vernieuwing in de zorg tot stand te brengen. De zorgverlening moet beantwoorden aan de vraag van cliënten, moet doelmatig zijn en van voldoende kwaliteit. De zorg dient toegankelijk te zijn en op maat van de cliënt, dus niet te weinig zorg maar ook niet te veel! Verder is het instituut uit en willen vooral ouderen de zorg krijgen in de vertrouwde eigen omgeving, dit noemt men ook wel scheiden van wonen en zorg.  Deze extramuralisatie van zorg vindt niet alleen plaats in het verzorgingshuis maar ook bijna alle vormen van verpleeghuiszorg komen voor extramuralisatie in aanmerking. Voor voornamelijk psychogeriatrische zorg worden kleinschalige woonconcepten ontwikkeld met 24-uursbegeleiding en ondersteuning, als alternatief voor de gesloten afdelingen p.g. in de traditionele verpleeghuizen. Maar ook andere vormen van geclusterd wonen komen in beeld, er is nu zelfs sprake van woonzorgzones. Voor veel zorginstellingen betekent dit intensieve samenwerking met andere instellingen.
Maar deze noodzakelijke zorginnovatie kan niet tot stand gebracht worden zonder ook de structuur en de inrichting van de organisatie te veranderen. In deze notitie wordt nog eens concreet op een rijtje gezet waar aan gedacht kan worden bij zoiets als organisatie-innovatie. Het gaat daarbij niet om hele spectaculaire veranderingen, soms zijn het kleine wijzigingen in de organisatie om een noodzakelijke verandering in de uitvoering van de zorg te bewerkstelligen.
Voor organisatie-innovatie zijn de volgende ontwikkelingen van belang.
Als eerste moet genoemd worden de ontwikkeling die in de zorg in gang is gezet om het zorgstelsel om te vormen van een aanbod gereguleerd systeem naar een vraag gestuurd systeem. Bij deze omvorming komen de behoeften van cliënten van nu in beeld en de behoeften die we in de toekomst kunnen verwachten.
Een tweede belangrijke ontwikkeling is de vermaatschappelijking van de zorg, met als belangrijk kenmerk het belang van de kwaliteit van leven en de deïnstitutionalisering en extramuralisering van de zorg. In alle sectoren van de zorg is deze ontwikkeling duidelijk zichtbaar.
Een derde ontwikkeling is de organisatorische netwerkontwikkeling. Er zijn zelfs organisaties die hun eigen interne organisatie als netwerk gaan ontwikkelen, met minder hiërarchie, planning en controle maar met  meer collectieve ambitie, ‘shared values’ en coachende leiding.
o Een vierde ontwikkeling is de behoefte aan integrale managementconcepten, managers die integraal verantwoordelijk zijn voor de hele range van zorg en dienstverlening, maar ook houder zijn van het budget dat nodig is om die zorg en diensten ook daadwerkelijk te kunnen leveren.
Een vijfde ontwikkeling is de behoefte aan leiderschap in een organisatie. De leider die de collectieve ambitie genereert en de organisatie de weg wijst. De strateeg die de eigen organisatie goed weet te positioneren in het lokale en regionale zorgveld.
De laatste ontwikkeling die genoemd moet worden is de veranderde opvatting over de stijl van leiding geven. Minder macht en controle en meer coach en motivator. Veel directeuren staan nu al voor de keuze, ga ik voor het leiderschap of blijf ik de manager.
Deze ontwikkelingen kunnen alleen in onderlinge samenhang worden beschreven en beschouwd. In het vervolg van deze notitie worden de verschillende ontwikkelingen nog eens aan een nadere beschouwing onderworpen.

Organisatorische netwerkontwikkeling
In toenemende mate kiezen organisaties er voor om samen te werken met andere organisaties, al dan niet gebaseerd op formele overeenkomsten. In de dagelijkse praktijk krijgt een organisatie van zorg en dienstverlening rond cliënten gestalte in een netwerk dat bestaat uit in aard en omvang verschillende zelfstandige organisaties. Er wordt een soort sociaal netwerk rond de cliënt ontwikkeld. Zo een netwerkorganisatie kent hele andere coördinatie - en sturingsprincipes dan een traditionele organisatie. Een kleine, plaatselijk georiënteerde organisatie van vrijwilligers die in de praktijk goed samenwerkt met een grote regionale organisatie voor thuiszorg levert de nodige hoofdbrekens op voor het management. Fusie leek het middel om zorgketens te ontwikkelen, integraal denken over de samenhang tussen wonen, zorg en welzijn zorgen ervoor dat fusieconcepten uit de gratie raken. Om speler te kunnen zijn in zulke netwerken heeft de organisatie een bepaalde kritische massa nodig.

Integraal management
Een vraaggestuurde organisatie werkt per definitie met geïntegreerde concepten. Dat zijn concepten waarbij de zorg- en dienstverlening op het gebied van wonen, zorg en welzijn, vanuit één organisatorisch kader, op elkaar afgestemd en op maat van de cliënt, wordt uitgevoerd, dat is de uitdaging. Daarbij hoort per definitie een integraal managementconcept, dus niet alleen de bevoegdheden maar ook het daarbij behorende budget beschikbaar voor de manager.
Onder integraal management als ideaaltype verstaan we:
- integratie van out-put sturing met het beheer van de daarvoor benodigde productiemiddelen (personeel, materieel, financieel)
- gericht op het realiseren van het strategisch beleid
- op grond van verantwoordelijkheden en bevoegdheden, die zo laag mogelijk in de organisatie zijn gedelegeerd
- op de resultaten daarvan worden aangesproken, volgens gemaakte managementafspraken
- volgens de geldende regels
- en binnen de grenzen van de formatie en het budget.
Integraal management staat dus haaks op de dienstenstructuur. Integrale managers zijn verantwoordelijk voor het totale zorgproces, integrale managers hebben oog voor de samenhang tussen de verschillende vormen van zorg- en dienstverlening, maar ook oog voor de gelijkwaardigheid van de verschillende vormen van zorg en dienstverlening.
Bij integraal management hoort ook contractmanagement. Daarbij worden prestatiemaatstaven voor het management ontwikkeld. Dan kan vooraf een contract worden gesloten over de prestatie die moet worden verricht en het budget dat daarmee gemoeid is.
In het kader van contractmanagement kunnen de volgende zes prestatievelden worden gekozen:
1. Zorg (“Zorg is onze kernactiviteit”)
2. Dienstverlening (“Steeds meer aangevuld met dienstverlening”)
3. De cliënt (“De vraag bepaalt ons handelen”)
4. De medewerker (“We creëren een stimulerend werkklimaat”)
5. Markt en omgeving (“Wij zijn een initiatiefnemende netwerkorganisatie”)
6. Bedrijfsvoering (“Intern zijn we een doelmatige organisatie”)

Per prestatieveld kunnen:
• doelen  worden geformuleerd,
• de factoren worden bepaald die het behalen van het gewenste resultaat kunnen bespoedigen of vertragen,
• acties worden beschreven, die  deels voortkomen uit de vermelde succesfactoren,
• prestatieindicatoren worden weer gegeven of de gewenste te behalen resultaten,
• toetsmomenten worden vastgelegd om te kunnen meten
Dit schema kan worden gebruikt om een meerjarenplanning (ondernemingsplan) voor de organisatie te maken. Per prestatieveld worden dan strategische doelen geformuleerd, die verder volgens het schema worden uitgewerkt.
Het jaarplan en de daarbij behorende begroting is dan de uitwerking van het ondernemingsplan. Iedere manager kan volgens dit schema zijn eigen jaarplan maken en dit jaarplan in de  vorm van een contract met de bestuurder vastleggen. Aan het eind van het jaar kan worden bepaald of het contract is nagekomen. Via kwartaalrapportages aan de bestuurder kan de ‘vinger aan de pols’ worden gehouden. De contractbesprekingen vormen ook de basis voor de beoordeling van het management door de bestuurder.
De bestuurder heeft met contractmanagement een instrument in handen om het management op basis van activiteiten en budget aan te sturen.
  
Leiderschap
In vraaggestuurde zorg is leiderschap dat zich baseert op planning en controle uit den boze. De principes van planning en controle, in feite de reductie van onzekerheid, maakt plaats voor de collectieve ambitie van de organisatie, waar ieder lid die tot de organisatie wil behoren zich persoonlijk aan verbindt. Deze collectieve ambitie heeft een betekenis voor alle leden van de organisatie. Wil deze ambitie aanspraak maken op de toevoeging “collectief” dan moet die ambitie binnen de organisatie breed gedragen en met passie nagestreefd worden.
De collectieve ambitie wordt gevormd door de combinatie van een organisatiebreed geldende missie en de visie van de organisatie. De missie geeft een kwalitatief, enigszins filosofisch antwoord op de vraag: waarom vinden wij, de leden van de organisatie, het zinvol, waardevol of belangrijk dat onze organisatie bestaat en blijft bestaan? De missie geeft zodoende aan wat de medewerkers voor elkaar en voor de omgeving willen betekenen; welke toegevoegde waarde zij willen leveren. De missie is waar je voor staat.

De visie geeft een met de missie overeenstemmend antwoord op de vraag: wat is de gewenste lange termijn perspectief van de organisatie; waarheen zijn wij collectief op weg?

De visie is waar je voor gaat.
Uit de missie en de visie van de organisatie vloeien de doelen en de te volgen strategie als het ware organisch voort. Het doel geeft een antwoord op de vraag: wat willen we precies op welk moment bereikt hebben? Het betreft hier een – direct of indirect – uit de visie afgeleid, gewenst, eenduidig gespecificeerd en daardoor meetbaar resultaat dat op een vooraf aangegeven tijdstip gerealiseerd moet zijn. De strategie geeft antwoord op de vraag: hoe gaan we het geformuleerde doel realiseren? Hier gaat het om – een impliciete of expliciete – beschrijving van de weg die de organisatie wil volgen om het gestelde doel te bereiken en van de manier waarop die weg in de tijd afgelegd dient te worden: een gefaseerd actieplan. Doelen en strategie samen worden vaak beleid genoemd.
Het is de taak van de strategische top (de leiding) van de organisatie om de collectieve ambitie en het strategische beleid van de organisatie te expliciteren.

Leidinggeven
In leiding geven is planning en controle al lang het leidende principe, ook in de gezondheidszorg. De vele geautomatiseerde managementinformatiesystemen hebben daar ook een belangrijke bijdrage aan geleverd. Een druk op de knop levert informatie op die de planning vergelijkt met de gerealiseerde werkelijkheid. Managers kregen het door de introductie van de computer in dat opzicht makkelijk. Vraagsturing is per definitie decentrale sturing. Planning en controle is centrale sturing, dat past meer bij een aanbodgerichte organisatie. In een vraaggerichte organisatie heeft de uitvoering veel verantwoordelijkheid en daadwerkelijke bevoegdheid in handen. Daarbij past een leidinggevende stijl die geen direct toezicht houdt maar coacht. Een leidinggevende die niet plant maar bezielt, niet controleert maar motiveert, niet hiërarchisch denkt maar stimuleert.

Tenslotte
Zorginnovatie zonder organisatorische innovatie lijkt optisch bedrog. Dit soort organisaties willen kantelen maar vallen om. Dit soort organisaties hebben moeite met de implementatie. Op papier staat het leuk, maar in de praktijk werkt het anders. De neiging om weer terug te vallen in oud gedrag is heel sterk. In de kwaliteitszorg is de borging van de kwaliteit een belangrijk maar zeer onderbelicht thema. Veel innovatie is in de papieren fase blijven steken.